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■お名前: 例)北村 愛子 ※姓と名の間にスペースを必ず入れて下さい。
■ふりがな: 例)きたむらあいこ
■性別: 女 男
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■電話番号: 例)090-1234-5678 ※よろしければ携帯電話の番号を半角数字でご記入して下さい。
■メールアドレス: 例)info@kitamura-clinic.com ※半角英数字でご記入して下さい。
■カウンセリングをご希望の日時 ※土・日・祝日も診察しております。
・第一希望日時 : -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 -- 9:30 10:30 11:00 11:30 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00
・第二希望日時 : -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 -- 9:30 10:30 11:00 11:30 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00
・第三希望日時 : -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 -- 9:30 10:30 11:00 11:30 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00
・診療内容をお選び下さい。 診療内容 コンデンスリッチ豊胸 成長細胞(血小板)注入 他院のプロテーゼ除去(両側) ベイザー脂肪吸引
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